A hiatal sérv klinikai jelentősége

Jong Jin Hyun

Koreai Egyetem Belgyógyászati Klinikája, Szöul, Korea.

Young-Tae Bak

Koreai Egyetem Belgyógyászati Klinikája, Szöul, Korea.

Absztrakt

BEVEZETÉS

A GASZTROESOFAGÉLIS CSATLAKOZÁS ANATOMIÁJA

Úgy gondolják, hogy a GERD akkor fordul elő, ha egyensúlyhiány van a védekező tényezők és az agresszív tényezők között. A védekező tényezők a gastrooesophagealis junction (GEJ), a nyelőcső savtisztulása és a szövetek ellenállása. Az agresszív tényezők olyan gyomortényezők, mint a gyomorsav-szekréció, a késleltetett gyomorürülés stb.

A GEJ a nyelőcső elleni védekezés első és elsődleges vonala a refluxát által okozott károsodás ellen, és feltételezik, hogy a kóros reflux akkor következik be, ha a gát károsodik. A GEJ egy anatómiailag összetett régió, amely a belső LES-ből, a kruralis rekeszből, a LES intraabdominális elhelyezkedéséből, a His éles szögéből és a phrenoesophagealis szalagból/membránból áll. A LES a nyelőcső disztális 3-4 cm-es szegmense, amely tónusosan összehúzódik nyugalmi állapotban, és az antireflux gát főkomponense. A normál nyugalmi LES nyomás 10 és 45 Hgmm között változik a gyomor belsejéhez viszonyítva, és a bazális LES tónusban jelentős időbeli eltérés tapasztalható, étkezés után a legalacsonyabb és éjszaka a legmagasabb. 11 A LES tónusát maga az izom belső tónusa és a külső kolinerg beidegzés tartja fenn. 12 A LES tónust számos tényező is befolyásolja, például az intraabdominális nyomás, a keringő peptidek és hormonok, ételek és sok gyógyszer. A progeszteron, a zsíros étkezés, a csokoládé, az alkohol, a borsmenta, a teofillin, az oktreotid, az antikolinerg szerek stb.

A GEJ inkompetenciája miatti reflux mechanizmusa háromra összegezhető: 1) tLESR, 2) hipotenzív LES és 3) anatómiai hiba, például hiatal sérv. Az antireflux gát strukturális rendellenességeinek hiányában a nem megfelelő tLESR a domináns és az egyetlen legfontosabb mechanizmus, és ezek a betegek általában enyhébb betegség-súlyossággal bírnak, mint a súlyos GERD-ben szenvedők, akiknél az uralkodó mechanizmus inkább a hipotonikus LES jelenlétének tulajdonítható. és/vagy anatómiai hiba, például hiatal sérv. 4, 11, 13, 14

HIATAL HERNIA ANATOMIÁJA ÉS ETIOLÓGIÁJA

A hiatal sérv olyan állapot, amelyben a hasi tartalom egyes részei, főként a GEJ és a gyomor, a nyelőcső hiatusán keresztül a diafragma fölött proximálisan elmozdulnak a mediastinumba. A nyelőcső hiatusa egy ellipszis alakú nyílás, amelyet leggyakrabban a jobb oldali rekeszizom crus elemei alkotnak, és amelyek a nyelőcső disztális részét hevederszerűen körbeveszik. 15 Normális esetben a nyelőcső disztális részét a phrenoesophagealis szalag/membrán (Laimer fasciának is nevezik) rögzíti a nyelőcső hiatusához, amelyet az endothoracalis és endoabdominális fascia fúziója képez. A phrenoesophagealis szalag/membrán kerületi irányban kerül beillesztésre a nyelőcső izomzatába, a squamocolumnaris csatlakozás (SCJ) közvetlen közelében. Ez a szalag/membrán elengedhetetlen a GEJ kompetenciájának fenntartásához és a GEJ és/vagy a gyomor migrációjának megakadályozásához a hátsó mediastinumba azáltal, hogy lezárja a nyelőcső hiatusa és a nyelőcső disztális része közötti potenciális tereket. 17, 18

A HIATÁLIS HERNIA TÍPUSAI

A hiatal sérvnek két fő típusa van: csúszó hiatal sérv és para-nyelőcső hiatal sérv. Attól függően, hogy az egyik hogyan osztja fel a para-nyelőcső hiatal sérveket, a hiatal sérv három 29, 30 vagy négy 31 típusba sorolható, ami a legátfogóbb osztályozás lenne.

1. I. típus

2. II

A II. Típusú hiatal sérv a para-nyelőcső sérv klasszikus formája, amelyben a gyomorfenék egy része, és nem a GEJ, a rekeszizom felett a nyelőcső mellett a herne a phrenoesophagealis szalag/membrán lokalizált hibájának következtében. Ha a herniált szegmens nem csökken, bebörtönzés történhet. Mivel a GEJ normál helyzetben marad a preaorta fasciához és a középső íves szalaghoz rögzítve, a gyomor nagyobb valószínűséggel forog a hosszanti, vagy ritkán a keresztirányú tengelye körül a sérv során, ami organoaxiális volvulust, illetve mesenteroaxiális volvulust eredményez. 33 A gastrosplenicus és gastrocolicus szalagok lazasága, amely sok esetben kíséri az ilyen típusú hiatal sérveket, tovább hajlamosítja és megkönnyíti a volvulusok fent említett változatosságának előfordulását. Idővel ez a típusú hiatus sérv fokozatosan megnövekszik, és működésre szorul, hogy a herniált rész a normális helyzetbe kerüljön, valamint a bebörtönzött szakasz megszabaduljon.

3. III

A III. Típusú hiatal sérv az I. és II. Típusú hiatal sérv keveréke. Ebben a típusban a para-nyelőcső hiatal sérv mellett a GEJ nem rögzített, hanem elmozdult a rekeszizom felett.

4. IV. Típus

A IV. Típusú hiatal sérv a hasi szervek (lép, vastagbél, hasnyálmirigy stb.) Herniációja a nyelőcső hiatusán keresztül a hátsó mediastinumba. A nyelőcső hiatusának fokozatos megnövekedése és a phrenoesophagealis szalag/membrán nagymértékű hibája miatt nemcsak a gyomor, hanem más hasi szervek számára is elegendő hely áll rendelkezésre a rekeszizom elmozdulásához. Ezért a III. Típusú hiatal sérv súlyosbított formájának tekinthető, és egyesek a IV.

A felülvizsgálat további része az I. típusú (csúszó) hiatal sérvre összpontosít, és ezentúl a "hiatal sérv" kifejezést használja erre az anatómiai rendellenességre, mivel ez a típus társul a GERD-vel.

DIAGNÓZIS

A hiatal sérv diagnosztizálása radiográfiai, endoszkópos és manometrikus felméréssel történhet. Míg a nagy hiatal sérveket nehézség nélkül fel lehet deríteni és diagnosztizálni lehet bármelyik módszer alkalmazásával, a kis hiatal sérveket diagnosztizálni kell (32 Ezt a struktúrát hagyományosan fiziológiai megállapításnak tekintik, de az egyidejű fluoroszkópiával és manometriával végzett tanulmány kimutatta, hogy megfelel egy kis A frenikus ampulla számos nevezetességét említik, amelyeket érdemes megemlíteni. A phrenic ampulla felső széle a tubulusos nyelőcsővel ütközik, és "A" gyűrűnek nevezett szerkezetet képez, amely egy izmos gyűrű. Ez a gyűrű megfelel a felső A LES pereme. A phrenic ampulla alsó peremét a diafragmatikus behúzás határolja. A phrenic ampullán belül egy nyálkahártya gyűrű ("B" gyűrű) azonosítható, amely megfelel a squamocolumnar csatlakozásnak (Z-vonal) vagy a a nyelőcső egyesülése a gyomorral 34 Ha a "B" gyűrű kiemelkedő, azaz 2 cm átmérőjű (1. ábra), 30, 33, 34

Csúszó típusú hiatal sérv endoszkópos és radiológiai leletei. A hiatal sérv a proximális gyomor egy része, amely a gasztroezofagealis csomópont (B gyűrű; GEJ) és a rekeszizom bemélyedése (pinchcock action, PCA) között helyezkedik el. Ha nagy, akkor a hiatal sérv előre vagy retroflex nézetben könnyen megfigyelhető felső gasztrointesztinális endoszkópia (A, B) vagy bárium fecskék (C) során.

Rövid szegmensű hiatal sérvek endoszkópos diagnózisa alsó nyelőcső kapilláris minták felhasználásával. A gastrooesophagealis csomópont endoszkópos azonosítása alkalmanként nehéz, főleg rövid szegmensű hiatalis sérvekben (HHs) szenvedő betegeknél. A hosszirányban elrendezett szubepiteliális kapillárisok (palisade zóna, PZ) disztális margóját használva a gasztroezofagealis csomópont mérföldkőjeként a mintákat a PZ disztális vége és a squamocolumnar csatlakozás (SCJ) és a rekeszizom bemélyedése közötti kapcsolatok szerint osztályozhatjuk ( pinchcock akció, PCA). (A) A PCA disztális a másik két azonos szinten lévő markertől. (B) Az SCJ közel van a PZ disztális végéhez, amely közel van a PCA-hoz. A HH a PZ és a PCA disztális pereme közötti terület, az oszlopos bélésű nyelőcső (CLE) pedig az SCJ és a PZ disztális margója közötti területen helyezkedik el.

3. Manometrikus értékelés

A nyelőcső manometriája az intraluminális nyomást és a nyelőcső izomzatának összehangolt összehúzódó mozgását méri. Ezért leggyakrabban a nyelőcső perisztaltikus funkciójának felmérésére, valamint a LES nyomás és relaxáció mérésére alkalmazzák, ezáltal segítve a nyelőcső motilitási rendellenességeinek értékelését. Bár a nyelőcső manometriája általában nem javallott, és minimális szerepet játszik a GERD diagnosztizálásában, fel lehet használni a hiatal sérv jelenlétének megállapítására.

A hiatal sérv konvencionális manometrikus azonosítása. Az állomás áthúzási technikája által a nyelőcső disztális vége fölött nyomon követve; a nagynyomású zónát két zónára osztják, a proximális zóna megfelel az alsó nyelőcső záróizomnak, a disztális zóna pedig a rekeszizom bemélyedésének. A légzési nyomás inverziós pontját (PIP) néha kétszer figyeljük meg. A nyomkövetés felső részén található számok centiméterben jelzik az orrlyuktól való távolságot.

A légzés hatásának leküzdése az áthúzási módszer során a nagynyomású zónák elválasztásának helyes felismerése és a légzési inverziópont helyének meghatározása érdekében az intraluminális nyomást valós időben kell megfigyelni, és ez megvalósíthatóvá vált nagy felbontású manometriával. A nagy felbontású manometria 32 vagy 36 kerületi érzékeny manometrikus nyomásérzékelővel van felszerelve, amelyek 1 cm-es távolságonként helyezkednek el, és valós időben lehetővé teszik a teljes nyelőcső luminális nyomásmonitorozását és nyomás topográfiai ábrázolását a garat és a gyomor között. 47, 48

Ezek a fent említett összefüggések a hiatal sérv és a reflux tünetek, a reflux nyelőcsőgyulladás, a Barrett nyelőcső és a nyelőcső adenokarcinóma között jórészt a sok antireflux mechanizmus megzavarásának tudhatók be, ami a nyelőcső savas expozíciójának növekedéséhez vezet. Ezek a károsodások nagyrészt feloszthatók a GEJ alkalmatlanságára, a tLESR-ekkel való kapcsolatra és a nyelőcső sav clearance kompromisszumára.

1. A gastrooesophagealis csomópont képtelensége

2. Kapcsolat az átmeneti alsó nyelőcső záróizom relaxációival

3. A nyelőcső savtisztításának veszélyeztetése

Egy másik tényező, amely tovább veszélyeztetheti a nyelőcső savtisztulását a hiatal sérvben, a nyelőcső hibás perisztaltikája; 70, 80 nagyobb hiatal sérvben szenvedő beteg kevésbé hatékony perisztaltikával rendelkezik, amelyet a disztális nyelőcső perisztaltikus amplitúdójának csökkenése mutat, mint azoknál, akiknél a hiatal sérv kicsi vagy nincs. 70 Mindazonáltal még mindig vannak viták arról, hogy a perisztaltikus diszfunkció elsősorban magának a hiatal sérvnek köszönhető-e, vagy másodlagos a kialakuló reflux oesophagitis miatt.

KEZELÉS

A hiatal sérv jelenléte önmagában nem jelzi a kezelést, ezért a terápiát azoknak kell biztosítani, akiknek ennek az állapotnak tulajdonítható tünetei vannak. Mivel a hiatal sérvben szenvedő betegeknél a GERD a leggyakoribb klinikai megnyilvánulás, ezért ösztönözni kell az életmód módosítását (súlycsökkenés, az ágy fejének emelkedése stb.), És először a gyógyszereket (antacidok, prokinetikumok, H2-receptor antagonisták és protonpumpa-gátlók) kell elősegíteni. felírható a tüneti betegeknek, a protonpumpa-gátlók alkalmazásával történő savszuppresszióval a terápia sarokpontja. 81, 82

ÖSSZEFOGLALÓ ÉS SZEMPONTOK

Lábjegyzetek

A cikk szempontjából releváns esetleges összeférhetetlenségről nem számoltak be.