Táplálkozási támogatás a krónikusan megsemmisült vagy akut katabolikus krónikus vesebetegek számára

T. Alp Ikizler

Orvosi Osztály, Nefrológiai Osztály, Vanderbilt Egyetem Orvostudományi Kar, Nashville, TN.

Összegzés

A végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek kimenetelét befolyásoló számos kockázati tényező közül, különösen a fenntartó dialízisben részesülők, a metabolikus és táplálkozási rendellenességek állapota, a krónikus vesebetegség (CKD) pontosabban nevezett fehérje-energiapazarlás (PEW), nagy szerepet játszik. 1,2 Többszörös tanulmányok azt mutatják, hogy a PEW szorosan összefügg a fő káros klinikai kimenetelekkel, és a kórházi kezelés és a halálozás arányának növekedését eredményezi az ESRD-ben szenvedő betegeknél. Tekintettel a probléma jelentőségére, valamint a CKD PEW patofiziológiai alapjainak összetettségére, nyilvánvaló, hogy ennek a társbetegségnek a megelőzési és kezelési lehetőségei egyszerre kritikusak és összetettek.

Az előrehaladott CKD-ben szenvedő vagy fenntartó dialízisben lévő betegek táplálkozási és anyagcsere-állapotát befolyásoló tényezők nagy száma miatt a PEW megelőzésének és kezelésének átfogó manőver-kombinációt kell tartalmaznia a fehérje és az energia kimerülésének csökkentése érdekében, a terápiák mellett. további veszteségek (1. táblázat). 3 Az e témához tartozó kísérő cikkekben részletesen tárgyalt számos stratégia mellett erős indoklás van a táplálékkiegészítő beavatkozásokra az ESRD-ben szenvedő betegek körében. A következő szakaszban a krónikusan elvesztegetett CKD-s betegek táplálkozási támogatásának ésszerűségét és hatékonyságát tárgyaljuk.

Asztal 1

Javasolt táblázat a táplálkozási állapot figyelemmel kísérésére és a terápia irányítására veseelégtelenség esetén

Egyszerű (havi)
AssessmentFindingsLehetséges beavatkozások

BW Szérum albumin	Folyamatos visszaesés ill 1.4
SGA	Rosszabbodni	Használjon biokompatibilis membránokat
A felső emésztőrendszeri mozgékonyság fokozó
CKD
Fontolja meg a CDT időben történő megkezdését
Ismételje meg a részletes értékelést (2-3 hónap múlva előző)	Lehetséges beavatkozások (mérsékelt vagy összetett)
Szérum prealbumin	10 mg/l	Étvágygerjesztők (kísérleti)
Gyulladáscsökkentő (kísérleti)

Pupim et al. Engedélyével adaptálták. 38

Rövidítések: HH, testtömeg; IBW, ideális testtömeg; IGF-1, inzulinszerű növekedési faktor-1; LBM, sovány testtömeg; SGA, szubjektív globális értékelés; DPI, étkezési fehérjebevitel; CDT, krónikus dialízis kezelés.

MIÉRT TÁPLÁLKOZÁSI KIEGÉSZÍTÉST TARTALMAZNAK BETEGEKKEL FEJLETT CKD-vel?

Az a megfigyelés, miszerint a CKD-s betegek csökkentik fehérje- és energiafogyasztásukat, miközben elveszítik vesefunkciójukat4, a nefrológiai közösségben arra késztette a felfogást, hogy az uremia önmagában nettó fehérje-katabolikus állapot, elsősorban a csökkent tápanyag-bevitel miatt. 5 Ugyanakkor egy érdekes szerkesztőségben a Lim és a Kopple 6 azt javasolta, hogy a CKD önmagában, még előrehaladott állapotban sem, nem eredményezi a nettó fehérje lebontását. Ezt a következtetést publikált nitrogénegyensúly-vizsgálatokra, valamint a teljes test aminosavforgalom-kinetikájára (7,8) alapozták, amelyek azt mutatják, hogy az előrehaladott CKD-ben szenvedő betegeknél mind a fehérjeszintézis, mind a lebomlás csökken, ami azt eredményezi, hogy a nettó nitrogénegyensúly nem különbözik az egészséges egészséges kontrolloktól, bár szignifikánsan alacsony fehérjeforgalom mellett. Ez fiziológiailag várható adaptáció, mert a fehérjeforgalom mértéke közvetlenül összefügg bizonyos fejlett CKD-ben felhalmozódó, urémiás toxinokként ismert végtermékek előállításával.

A dialízis terápia mint katabolikus inger

Megelőzhető-e vagy kezelhető-e a hemodialízis eljárás fehérje katabolikus hatása?

A PEW iránti tendencia, amelyet ebben a populációban csökkent a fehérje- és energiafogyasztás, valamint a dialízis során megnövekedett fehérje katabolizmus és energiafelhasználás, mind potenciálisan enyhíteni lehet a tápanyagbevitel növelésével kiegészítéssel, különösen a dialízis során. Táplálékkiegészítők az ESRD populációban, akárcsak másokban, beadhatók orális vagy parenterális formában.

Orális táplálékkiegészítő

Az alkar izomfehérje homeosztázisának dinamikus komponensei HD alatt, összehasonlítva a kontrollt (□), IDPN () és PO (■) 8 CHD-ben, rossz táplálkozási státusban. A HD alatt a vázizomfehérje homeosztázis mind az IDPN, mind a PO ellen javult a kontrollhoz képest (P = 0,005 és 0,009 az IDPN-hez viszonyítva a kontrollhoz és a PO-hoz képest a kontrollhoz). Az orális kiegészítés tartós anabolikus előnyöket eredményezett a poszt-HD fázisban az izomfehérje-anyagcsere szempontjából, amikor az IDPN anabolikus előnyei eloszlottak (az adatokat az ábra nem mutatja). Az egységek ug/100 ml/perc. * P 18

Napi (nondialitikus) orális táplálékkiegészítő

Bár provokatívak, a fent említett tanulmányok csak előzetesnek tekinthetők. A rengeteg epidemiológiai adat és számos meglehetősen optimálisan megtervezett intervenciós tanulmány ellenére fontos felismerni, hogy az ok-okozati összefüggésre nem lehet következtetni, és hogy ezek a megállapítások nagyobb, randomizált klinikai vizsgálatokat indokolnak. Egy közelmúltbeli, sokkal nagyobb nagyságrendű és jobban megtervezett tanulmány (francia Intradialytic Nutrition Evaluation [FINE]) eredményei már rendelkezésre állnak, hogy biztosítsanak számunkra ilyen információkat, bár bizonyos korlátozásokkal (lásd alább). 24.

Bár a tápanyag-kiegészítés elsődleges választása mindig a gyomor-bél útvonalat részesíti előnyben, a tápanyagok parenterális ellátása, különösen a HD eljárás során (IDPN), biztonságos és kényelmes megközelítésnek bizonyult azok számára, akik nem tolerálják a tápanyagok orális vagy enterális beadását. . Számos tanulmány - bár nem mindegyik - bizonyított bizonyítékot az IDPN alkalmazásának táplálkozási javulására nyilvánvaló PEW-ben szenvedő MHD-s betegeknél. Ezen IDPN-re összpontosító tanulmányok közül sok rövid idő alatt korlátozott mintanagysággal járt (ami nem tette lehetővé a betegek megfelelő rétegződését), ami akadályozta ezen vizsgálatok képességét a cél megfelelő kezelésére. Ezért az eredmények megfigyelt következetlensége e vizsgálatok között. 25,26 Az IDPN-kezelés magas költségei és a szabályozással kapcsolatos aggályok jelentik a legnagyobb akadályt a megfelelően hajtott klinikai vizsgálatok elvégzésében. Ennek eredményeként szabályozási és pénzügyi aggályok merültek fel e potenciálisan előnyös kezelés alkalmazásának támogatása mellett.

Ezek az előzetes megfigyelések korlátozott számú olyan hosszú távú klinikai vizsgálatot támogatnak, amelyek az IDRN-kezelés előnyeiről számoltak be ESRD-s betegeknél. Cano és mtsai, 30 egy randomizált, kontrollált vizsgálatban, beszámoltak az IDPN-t tartalmazó több táplálkozási paraméter javulásáról 26 alultáplált krónikus hemodialízisben szenvedő betegcsoportban. Több mint 1500 IDPN-vel kezelt krónikus hemodializált beteg retrospektív elemzésében Chertow és mtsai 25 csökkent halálozási kockázatról számoltak be az IDPN alkalmazásával, különösen azoknál a betegeknél, akiknek szérumalbumin-koncentrációja kevesebb, mint 3,5 g/dl, és a szérum kreatinin-koncentrációja kevesebb, mint t han 8 mg/dl; ezek a betegek jelentős javulást mutattak a táplálkozási paraméterekben az IDPN alkalmazása után. 9 hónapos időszak alatt Mortelmans és munkatársai 26 prospektív módon értékelték 26 krónikus hemodialízis alultáplált beteget, akiknek nem sikerült javítaniuk diétás tanácsadással. Jelentős növekedésről számoltak be a testtömegben, a zsírtömegben és a tricepsz bőrhajtásában IDPN-sel.

A FINE tanulmány

A vizsgálat negatív elsődleges eredménye ellenére a FINE-tanulmánynak számos fontos megfigyelése volt, amely sok okot ad az optimizmusra. Először is, amint a kutatók rámutattak, a táplálékkiegészítők (azaz orális vagy kombinált orális – parenterális) beadásának útja nem nincs jelentős hatása a PEW-ben szenvedő MHD-betegek túlélésére, feltételezve, hogy egyenlő és megfelelő mennyiségű fehérje és kalória biztosított. Hasonlóképpen, az adagolás módja nem befolyásolja a táplálkozási markerek többségében a kiegészítés után megfigyelhető javulást. Ezek a megállapítások nem váratlanok; számos jelentés kimutatta, hogy az intradialitikus orális és parenterális táplálékkiegészítők rövid távon összehasonlítható mértékben javítják az egész test és a vázizomfehérje homeosztázisát (1. ábra). 18.

Másodszor, annak ellenére, hogy nincs megfelelő kontrollcsoport, a FINE tanulmány eredményei azt sugallják, hogy a táplálékkiegészítők valóban javítják a PEW-ben szenvedő CHD-s betegek táplálkozási markereit, ha az Országos Vese Alapítvány Vese Disease Outcomes Quality által javasolt étrendi fehérje- és energiafogyasztási célok Kezdeményezés (> 1,2 g/kg/d, illetve> 30 kcal/kg/d) érhető el (2. ábra). Megjegyzendő, hogy a szérum albuminszint javulása, amelyet Cano és mtsai 24 (

2 g/l) nagymértékben összhangban áll a táplálkozási beavatkozások hatékonyságáról beszámoló egyéb publikált tanulmányok többségében leírtakkal. 23 Ezek az adatok megerősítik a vesebetegség kimenetele minőségi kezdeményezés étrendi fehérje és kalóriabevitel iránymutatásainak megfelelőségét is. 35

A teljes energia- és fehérjebevitel változásai a FINE vizsgálatban résztvevők 2 éves utólagos értékelése során a kontroll (fekete vonal) és az IDPN (szürke vonal) csoportokban (átlag ± SEM). Bár a 3. és a 6. hónapban a csoportok között volt energiafogyasztási különbség (P 24

Harmadszor, az eredmények azt sugallják, hogy a táplálkozási beavatkozások általában javítják az MHD-betegek túlélését. Ezt a következtetést azonban körültekintően kell alkalmazni, mert a tanulmány nem tartalmazott beavatkozás nélküli karot, és a táplálkozási javítások csak az átlagos regresszió jelenségét tükrözhetik. Bár ez a vizsgálat kritikus korlátja volt, a kutatók megfelelően megjegyezték, hogy etikátlan lett volna a táplálkozási terápia elutasítása. Összehasonlíthatjuk azonban a vizsgálat 2 éves mortalitási arányát (42%) az európai nyilvántartási adatokból kapott, a FINE vizsgálatba történő felvétel legalább egy kritériumának (a szérum albumin szintje 36) kiigazított közzétett halálozási rátával. Az összefüggés alapjául szolgáló pontos mechanizmus (ok) még nem tisztázottak, és rámutat arra a potenciálisan jótékony hatásra, hogy a fehérje és az energia bevitele magasabb szintre nő, mint a pusztán a nitrogén-egyensúly fenntartásához szükséges szint, ha a súlygyarapodás ennek egyik lehetséges eredménye. közbelépés.

Végül fontos a táplálék-kiegészítők hatásának felmérése nemcsak a táplálkozási paraméterek változása szempontjából, hanem ezeket a megfigyeléseket extrapolálni kell a kórházi kezelés, a halálozás és a költséghatékonyság esetleges javulásához. Egy nemrégiben készült tanulmányban Lacson és mtsai 37 kimutatták, hogy a szérumalbumin-koncentráció 2 g/l nagyságrendű növekedése, az átlagos javulás, amelyet a legtöbb, ha nem minden táplálkozási beavatkozási vizsgálat jelentett, az amerikai dialízis populáció 50% -ában összefüggésbe hozható Körülbelül 1400 megmentett élet előrejelzése, mintegy 6000 kórházi ápolás elkerülhető, és körülbelül 36 millió dollár Medicare költségmegtakarítás, ami egy év alatt körülbelül 20 000 kórházi nap csökkenéséből adódik (2. táblázat). 7

2. táblázat

Az albuminszintet 0,2 g/dl-rel javító szisztematikus beavatkozás lehetséges előrejelzései azoknak a betegeknek a 25–75% -ánál, akiknek az alapszintű szérumalbuminszintje 3,5 g/dl vagy kevesebb az FMCNA dialízis populációjában

FMCNA populáció, a
Albuminnal rendelkező betegek aránya
Szint ≤3,5 g/dL 0,2 g/dl-rel javítva 25% 50% 75%

Kórházi esetek száma elkerülve (%)	823 (0,80)	1 646 (1,59)	2 468 (2,59)
Elkerült potenciális kórházi napok (%)	2624 (0,67)	5,247 (1,35)	7 871 (2,02)
A nyers halálozási arány potenciális százalékos csökkenése	−0,24	−0,48	−0,72
Potenciális életmentés	189	369	553

Rövidítések: FMCNA, Fresenius Medical Care, Észak-Amerika.