Táplálkozási terápia a szepszisben

Paul Wischmeyer

Aneszteziológia és sebészet, Duke Egyetem Orvostudományi Kar, Durham, Észak-Karolina, USA

SZINOPSZIS

A szepszist a korai masszív katabolizmus, a sovány testtömeg (LBM) csökkenése és a hónapokon át tartó, folyamatosan növekvő hipermetabolizmus jellemzi. A korai enterális táplálkozásnak meg kell próbálnia helyreállítani a mikroelemek/vitaminhiányokat, megfelelő fehérje- és mérsékelt, nem fehérjetartalmú kalóriákat kell leadnia, mivel a jól táplált betegek endogén energiát termelnek. Az LBM veszteségének csillapításához és a gyógyulás elősegítéséhez újraélesztésre, fehérje/kalória növekedésre van szükség. Az alultápláltság-szűrés elengedhetetlen, és a parenterális táplálás biztonságosan hozzáadható, ha az enterális táplálkozás kudarcot vall a betegség előtti alultápláltság alapján. Az ICU kisülését követően hónapokig vagy évekig jelentős fehérje/kalória leadás szükséges a funkcionális és az LBM helyreállításának megkönnyítése érdekében, a magas fehérjetartalmú orális kiegészítők nélkülözhetetlenek a megfelelő táplálkozás eléréséhez.

I. Bevezetés

Egyre több adat azt jelzi, hogy a tartós alultáplálás az ICU-tartózkodás alatt, különösen a fehérje-alultáplálás, hónapokkal később jelentősen hozzájárulhat a hosszú távú halálozáshoz és a QoL-károsodáshoz [5, 14–16]. A szepszis és a kritikus ellátás utáni gyógyulás optimalizálásához figyelembe kell vennünk az alapvető anyagcserét, valamint az éhezés és a gyógyulás történelmi ismereteit, hogy célzott táplálkozási gondozást nyújtsunk a kritikus állapotú szepszisben szenvedő betegek számára. A modern ICU táplálkozási terápiának és a kutatási erőfeszítéseknek hangsúlyozniuk kell annak felismerését, hogy a táplálkozási igények egy szeptikus betegség során változnak, mivel a katabolizmus folyamatosan fennáll, és az egyre növekvő hipermetabolizmus fejlődik és tart, gyakran hónapokig vagy évekig [9]. Végül a betegség előtti alultápláltság és a táplálkozási kockázat jelenlétének szűrése (amelyet olyan pontszámok határoznak meg, mint a NUTRIC-pontszám [17, 18] vagy (számítógépes tomográfia) CT LBM-elemzés [19]) elengedhetetlen a szepszis diagnosztizálásához. Azoknál a betegeknél, akiknél korábban fennállt szarkopénia vagy alultápláltság van, a megfelelő fehérjetovábbítással és modern, kiegyensúlyozott lipidtartalmú parenterális táplálkozás (PN) biztonságosan hozzáadható, ha az EN nem sikerül.

II. A szepszis táplálkozásának kezelési céljai (lásd 1A., 1B., 1C. Táblázat és 1. ábra)

Javaslat a szepszis célzott táplálkozására

Asztal 1

A. Táplálkozási beavatkozások a szepszisben: Akut fázis- (az első 24–96 H az ICU-ban, amíg újra nem élesztjük)Táplálkozási beavatkozás Ajánlott kézbesítés/Dózis Indoklás/Legutóbbi bizonyítékok

Korai enterális táplálkozás

Fehérje -

Fokozott fertőzésekkel és LOS-szal társul,

Magas fitoszterinszintje van, amely növeli a kolesztázis kockázatát

Fokozott fertőzésekkel és LOS-szal társul,

Magas fitoszterinszintje van, amely növeli a kolesztázis kockázatát

Korai akut fázisú katabolikus válasz a szepszisre:

Adaptated from Adaptated from: Aneszteziológia 2015; 123: 1455–72.

1. Akut fázis - Megfelelő fehérje és moderált nem fehérje kalória

Mint fentebb említettük, a szepszis korai vagy „akut fázisát” a test kalóriatartalékainak masszív mozgósítása jellemzi, mivel az izom-, glikogén- és lipidkészletek lebomlanak, hogy glükóz keletkezzen az ATP-termelés támogatására [1, 2]. (Lásd a 2. ábrát) Ez a stresszre adott metabolikus válasz a betegség során a glükózigény 50–75% -át képes előidézni [2], és táplálás vagy intravénás glükózinfúzió nem gátolja [16]. Ezenkívül a szepszis és a trauma korai akut fázisa nem hipermetabolikus állapot; a betegeknél a teljes energiafogyasztás (TEE) és a nyugalmi energiafogyasztás (REE) aránya 1,0 és 1,1 a szepszis és a trauma esetében [20]. Így a kalóriaigény nem következetesen növekszik a szepszis korai szakaszában. Valójában minél súlyosabb a szeptikus sokk, annál alacsonyabb a REE, mivel a test „hibernál” és csökkenti az anyagcserét a súlyos szepszisre reagálva [21]. Ezt mutatja az 1. táblázat az Egészségügyi Világszervezet egészséggel kapcsolatos kalóriaigényeinek összefüggésében, és a mérföldkőnek számító Minnesota Starvation Study [7], Uehara et al. Adatai azt mutatják, hogy a REE az első 2–5 napban (akut fázis) idős szepszisben szenvedő betegek (átlagéletkor: 67) az

1850 kcal/nap TEE értéke

15 kcal/kg/nap teljes energiaigény az ICU korai tartózkodása alatt (akut fázis - 1–4. Nap), miközben biztosítja a betegek optimális alacsonyabb fehérjetartalmat (

B. A szepszis krónikus és gyógyulási fázisa: jelentősen megnövekedett fehérje- és kalóriaigény (lásd 1B. Táblázat és 1. ábra)

1. Krónikus fázis - az újraélesztés utáni táplálkozás növekedése

Amint a szepszis akut fázisának sikeres újraélesztése megtörténik és a beteg stabilizálódik, egyre nagyobb mennyiségű fehérjét (1,2 - 2,0 g/kg/d) és kalóriát (25-30 kcal/kg/d) kell leadni a további veszteség csökkentése érdekében lehetővé teszi a korai mozgósítást és ösztönzi a funkcionális helyreállítást (1. ábra). A megfelelő fehérje- és kalóriaszállítás QoL-t javító koncepcióját jól leírják egy nemrégiben végzett, több mint 8 napos, mechanikusan szellőztetett ICU-betegek tanulmánya [34]. A kovariánsok kiigazítását követően azok a betegek, akik nem kapnak megfelelő táplálékot az első ICU héten (a kalória/fehérje szükséglet 80% -a). Ezek az adatok azt is bizonyítják, hogy az első ICU héten a kalória/fehérje szállítás 25% -os növekedése esetén javult az ICU utáni 3 hónapos fizikai QoL pontszám (az SF-36 acore mérésével), az orvosi ICU betegek szignifikánsan javulás mind a 3, mind a 6 hónapos SF-36 pontszámokban [34].

2. Felépülési szakasz - a táplálkozási szükségletek folyamatos növekedése? - a minnesotai éhínség-vizsgálat szerepe az intenzív egységek helyreállításában

Amint a betegek javulnak és belépnek a „helyreállítási szakaszba”, a kalóriabevitelnek valószínűleg tovább kell növekednie, agresszív rehabilitációs és testmozgási beavatkozásokkal. A második világháború végén végzett mérföldkőnek számító „Minnesotai éhezési tanulmány” [7, 35] (egy tanulmány, amelyet minden orvostanhallgatónak és kórházi szakembernek saját magának kell tanítania vagy elolvasnia) alapvető adatokat szolgáltat az alapvető táplálkozáshoz szükséges táplálékigényről súlyos LBM veszteség figyelhető meg a szepszis után. Ez az alapvető tanulmány azt mutatja, hogy egy egészséges, 70 kg-os embernek jelentős súlycsökkenést követően átlagosan 5000 kcal/nap szükséges 6 hónap és 2 év között az elveszett izomtömeg és súly teljes visszanyeréséhez [7]. Mivel sok intenzív osztályon szenvedő beteg hasonló, jelentős súly/LBM veszteséget szenved, a hosszan tartó hipermetabolizmus és a katabolizmus mellett (ami a minnesotai alanyoknál nem volt egészséges önkéntesként), el kell ismernünk, hogy ennek az elveszett LBM-nek a helyreállításához jelentős kalória-/fehérjetartalom szükséges és javítja a minőséget. A kritikus betegség felépülési szakaszában a test jelentősen megnöveli az anyagcserét, a TEE pedig éppúgy nő, mint

1,7-szerese a REE felett [20]. A szepszist követő 2. héten ez TEE-re nő

3250 kcal/d vagy 47 kcal/kg/nap - gyakorlatilag megegyezik a WHO normális, egészséges emberekre vonatkozó követelményeivel. Fiatalabb traumás betegeknél (átlagéletkor: 34) Uehara és mtsai a kalóriaigény még nagyobb növekedését írták le a sérülés utáni második héten, átlagosan

4120 kcal/nap vagy 59 kcal/kg/nap. Ez majdnem megegyezik azzal a 4000 kcal/nap értékkel, amelyre Ansel Keys bizonyította, hogy szükség van az éhségtől való felépüléshez a fiatal minnesotai alanyokban (1. táblázat).

C. A szepszis és az intenzív osztályok táplálkozásának jelenlegi gyakorlata világszerte: „hipokalorikusan” tápláljuk-e már betegeinket az akut fázis után?

Kiterjedt adatok állnak rendelkezésre a kritikus gondozásban jelenleg alkalmazott nemzetközi táplálkozásról a Nemzetközi Táplálkozási Felmérésből, amelyet a Canadian Critical Care Nutrition Group rendszeresen végez (www.criticalcarenutrition.com). Ezek az adatok azt mutatják, hogy „az ICU-ban leadott átlagos kalória az első 12 napban 1034 kkal és 47 g fehérje” (1. táblázat) [6]. Ez az időszak sokkal hosszabb, mint az akut fázis első 1–4 napja, ahol a hipokalorikus táplálás (mérsékelt „megfelelő” fehérjével) fiziológiai értelmet nyerhet. Aggasztóbb az a tény, hogy ez az összeg jóval alacsonyabb, mint az 1800 kcal/nap kalória és

0,8 g/kg/nap fehérje, amely súlyos éhezéshez vezetett a minnesotai éhezési tanulmányban! Így összehasonlítva a táplálékellátást az ICU-k világszerte és a mérföldkőnek számító éhezési tanulmány között:

Minnesotai éhezési tanulmány (éhezési periódus)

1800 kcal/d

0,75–0,8 g/kg/fehérje

Az ICU betegek világszerte az első 12 napban az ICU-ban

1034 kcal/d

0,6 g/kg/fehérje

Ezek az adatok azt kérdezik tőlünk, hogy szeptikus betegek nem tudták-e helyreállítani QoL utáni ICU-jukat hónapok-évek óta, mivel nem értjük alapvető metabolikus szükségleteiket betegségük különböző fázisaiban, különösen az ICU és a kórházi mentesítés után?

D. ICU/kórházi tápellátás a gyógyulás optimalizálása érdekében (1C. Táblázat és 2. ábra)

A fehérje- és kalóriaigény mellett új és egyre növekvő számú szakirodalom azonosítja azokat a tápanyagokat, amelyeket a szepszis korai akut fázisában kell és nem szabad beadni. Ezeket az alábbiakban külön tárgyaljuk.

1. Mikroelemek és elektrolitok

A legújabb irodalom azt mutatja, hogy jelentős számú betegnek hiányozhat nyomelem az ICU felvételénél, vagy tartózkodása alatt hiányossá válhat [49]. Az újratáplálási szindróma valós és jelenlegi veszélyt jelent az alultáplált ICU-beteg számára. Ezt az elektrolitok (foszfát, kálium, magnézium) kiértékelésével és szükség esetén a visszapótlással kell ellenőrizni [50, 51]. A van den Berghe csoport a nyomelemek folyamatos infúzióját szorgalmazza - „az intravénás mikroelemek és vitaminok, valamint az elektrolitpótlás rutinszerű beadása a kritikus betegség akut fázisában indokolt, amíg el nem érik a teljes enterális bevitelt” [49].

2. Tiamin

2. táblázat

Összefoglalás a kritikus állapotú és egészséges egyének kalóriaigényéről a minnesotai éhínségvizsgálat és az aktuális ICU kalóriák összefüggésében